Hälseneinflammation, eller akillestendinopati som tillståndet kallas i modern medicinsk terminologi, drabbar omkring 10 procent av motionärer under ett aktivt år enligt British Journal of Sports Medicine. Smärtan sitter i eller strax ovanför hälsenan, är värst på morgonen och förvärras gradvis över veckor eller månader. Orsaken är överbelastning i kombination med stram vad och bristande senkapacitet, inte en akut inflammation som namnet antyder. Den goda nyheten: över 80 procent läker med strukturerad excentrisk träning. Den här guiden går igenom symptom, orsaker och hela Alfredson-protokollet steg för steg.

Vad är hälseneinflammation?

Hälseneinflammation är ett vardagligt namn på akillestendinopati, ett tillstånd där hälsenans senvävnad blir överbelastad och bryts ned snabbare än den hinner byggas upp. Modern forskning visar att klassisk inflammation sällan förekommer, vilket är skälet till att termen tendinit övergivits till förmån för tendinopati. Cook och Purdam beskriver i sin continuum-modell hur senan rör sig genom tre faser: reaktiv tendinopati, sennedbrytning och degenerativ tendinopati. Förståelsen påverkar behandlingen direkt: vila ensamt räcker inte, senan behöver belastning för att läka.

Två varianter dominerar kliniskt. Mid-portion tendinopati sitter 2 till 6 cm ovanför hälen och står för ungefär hälften av fallen. Den svarar bäst på excentrisk träning. Insertional tendinopati sitter där senan fäster i hälbenet och utgör cirka 20 procent av fallen. Den är ofta mer komplex eftersom djup dorsiflexion förvärrar symptomen, vilket kräver modifierad rehab utan att gå under stegkanten. Hälseneinflammation ska skiljas från akut akillesruptur, som är ett separat tillstånd med plötslig smärta, hörbar smäll och oförmåga att stå på tå. Vid ruptur krävs akut bedömning, inte rehab.

Symptom: så känner du igen hälseneinflammation

Smärtan kommer smygande över veckor till månader, sällan akut. Det enskilt mest typiska symptomet är morgonstelhet: de första stegen ur sängen gör ont, ibland så pass att personer haltar mot badrummet, men smärtan minskar efter några minuters rörelse. Återkommer ofta efter långvarigt stillasittande, till exempel en bilresa eller ett möte. Detta startup pain är ett klassiskt tecken på sentendinopati och skiljer tillståndet från muskelvärk eller akuta inflammationer.

Smärtan följer ett kännetecknande mönster i förhållande till aktivitet. Den är värre efter löpning eller hopp, inte under, åtminstone i tidiga stadier. Många upplever att de kan springa igenom passet med minimal smärta, för att sedan ha betydligt mer ont senare på kvällen och nästa morgon. När tillståndet förvärras kommer smärtan tidigare i passet och tillslut även under vila.

Lokal palpation ger nästan alltid ömhet 2 till 6 cm ovanför hälen vid mid-portion-varianten. Många känner också en förtjockning eller knöl på senan, ibland tydligt synlig jämfört med den friska sidan. Värmekänsla över området är vanlig, ibland förekommer ett krepiterande ljud när foten rörs upp och ner. Vid insertional tendinopati sitter ömheten istället direkt över hälbenet, ofta i kombination med Haglunds exostos (en benig utskjutning baktill på hälen).

Akut smärta efter en hörbar smäll, oförmåga att stå på tå eller en synlig grop i senan är inte hälseneinflammation utan tecken på akillesruptur. Då krävs omedelbar läkarbedömning. Se vanliga träningsskador för skillnaderna mellan de tio vanligaste skadetyperna hos motionärer.

Orsaker: varför uppstår hälseneinflammation?

Hälseneinflammation uppstår nästan aldrig av en enskild orsak. Det är summan av belastning som överstiger senans kapacitet att anpassa sig, ofta över veckor eller månader. Att förstå de viktigaste orsakerna gör att du kan rikta både rehab och förebyggande arbete dit det gör mest skillnad.

Överbelastning och för snabb volymökning. Hälsenan tar emot belastning på upp till 12 gånger kroppsvikten vid löpning. Ökar du löpvolymen mer än 10 procent per vecka eller introducerar plötsligt backlöpning, intervaller eller hopp, hinner senan inte anpassa sig. Typfallet är motionären som dubblar volymen inför ett lopp eller börjar med fartlek utan progression.

Vadkortning. Korta vadmuskler, både gastrocnemius (ytlig) och soleus (djup), ökar dragkraften på hälsenan vid varje steg. Stillasittande, klackskor och bristande stretching över år bidrar. Personer som inte når neutralt fotvinkel (90 grader) vid passiv dorsiflexion har betydligt högre risk.

Bristande dorsiflexionsrörlighet. Stelt fotled, ofta efter tidigare stukning eller långvarig immobilisering, tvingar hälsenan att kompensera. En enkel test: kan du sätta dig på huk med hälarna kvar i golvet? Om inte, är dorsiflexionen sannolikt en begränsning.

Ålder och senkvalitet. Senvävnad förlorar elasticitet och repareras långsammare efter 40-årsåldern. Det är därför hälseneinflammation är vanligast i åldrarna 40 till 60, även hos personer som tränat utan problem i decennier. Hormonella förändringar under klimakteriet kan också påverka senvävnadens kvalitet hos kvinnor.

Skor och underlag. Plötsliga byten till skor med lägre drop (skillnad mellan häl- och tåhöjd) är en mycket vanlig utlösande faktor. Går du från en sko med 10 mm drop till 4 mm utan anpassning ökar belastningen på hälsenan dramatiskt. Hård underlag, framför allt asfalt och betong, bidrar genom upprepad mikrobelastning.

Cook och Purdam beskriver i sin continuum-modell, publicerad i British Journal of Sports Medicine 2009, hur dessa faktorer pressar senan från reaktiv fas (där rehab fungerar snabbt) till degenerativ fas (där läkningen tar mycket längre tid). Ju tidigare du angriper orsakerna, desto kortare blir rehabperioden.

Alfredson-protokollet: gold-standard rehab

Excentrisk vadträning enligt Alfredson är förstahandsbehandling för hälseneinflammation och har varit det sedan originalstudien publicerades i American Journal of Sports Medicine 1998. Protokollet visade då 90 procents förbättring hos personer med kronisk mid-portion-tendinopati. En modern systematisk översikt av van der Vlist och kollegor i British Journal of Sports Medicine 2019 bekräftar att excentrisk träning fortfarande är överlägsen alla andra konservativa behandlingar.

Programmet består av två övningar som båda utförs 3 set om 15 reps, 2 gånger per dag, 7 dagar i veckan, i 12 veckor. Det låter mycket, och det är det. Men det är just frekvensen och progressionen som ger effekt. Ett av Alfredsons banbrytande fynd var att smärta upp till 5 av 10 under övningen är acceptabel och troligen nödvändig: senan svarar på belastning, inte på vila.

Övning 1: Excentrisk vadsänkning med raka knän. Ställ dig på en trappkant med främre delen av fötterna på kanten, hälarna fritt i luften. Pressa upp på tå med båda fötterna (vid akut fas, hjälp med friska benet eller ett räcke). Flytta sedan över vikten till det skadade benet och sänk dig långsamt under 3 sekunder tills hälen är väl under trappkanten. Kliv upp med friska benet och upprepa. 3 set om 15 reps. Övningen riktar sig framför allt mot gastrocnemius, den ytliga vadmuskeln. Vid insertional tendinopati: stå på plan mark istället, sänk inte under stegkanten.

Övning 2: Excentrisk vadsänkning med böjda knän. Samma utförande som ovan, men håll knäna lätt böjda (cirka 20 grader) genom hela övningen. Den lilla justeringen flyttar belastningen från gastrocnemius till soleus, den djupare vadmuskeln. Bägge muskler bidrar till hälsenans funktion och båda behöver tränas. 3 set om 15 reps.

Dosering och progression. Båda övningarna görs 2 gånger per dag (morgon och kväll), 7 dagar i veckan, i totalt 12 veckor. Det blir 12 set per dag, 84 set per vecka. När bodyweight blir för lätt, oftast efter 2 till 4 veckor, lägg vikt i en ryggsäck. Börja med 5 kg och öka i steg om 2 till 5 kg när du klarar full volym utan ökad smärta. Vid vecka 8 till 12 har många 15 till 25 kg i ryggsäcken.

Smärtprincipen. Detta är det som ofta missförstås. Alfredson visade att smärta upp till 5 av 10 under övningen är acceptabel. Smärta som finns kvar nästa morgon och som är värre än innan är dock ett tecken på överbelastning, då behöver du sänka volymen eller vikten tillfälligt. Smärtan ska vara stabil eller minskande från vecka till vecka.

Tilläggsbehandlingar utöver excentriska övningar

Excentrisk träning är hörnstenen och det enda som har stark evidens som monobehandling. Övriga interventioner kan ha plats som komplement, men ingen ersätter belastningsbaserad rehab. Här är vad forskningen säger om de vanligaste tilläggen.

Stötvågsbehandling (extracorporeal shockwave). Har moderat evidens vid kronisk mid-portion-tendinopati som inte svarat på 6 månaders excentrisk träning. 3 till 5 behandlingar med en veckas mellanrum kan ge ytterligare smärtreduktion. Insertional tendinopati svarar något bättre på stötvåg än mid-portion-varianten.

Kortisoninjektion. Bör undvikas. Kortison hämmar kollageninläggning och försvagar senvävnaden, vilket ökar risken för partiell eller total ruptur. Direktinjektion i hälsenan är kontraindicerat enligt nationella riktlinjer. Eventuella injektioner görs av specialist och inte i själva senan.

PRP (platelet-rich plasma). Kontroversiellt med blandad evidens. Vissa studier visar effekt, andra inte. Inte rekommenderat som förstahandsval. Diskutera med specialist om excentrisk träning och stötvåg inte räcker efter 12 månader.

Akupunktur, foamrolling och stretching. Saknar direkt effekt på själva senan men kan minska vadens stramhet och därmed indirekt avlasta hälsenan. Använd som komplement i rehabperioden, inte som ersättning för excentrisk träning.

Återgång till löpning

Att gå tillbaka till löpning för tidigt eller för snabbt är den vanligaste orsaken till återfall. Här är en strukturerad 12-veckorsplan som följer Alfredson-protokollet:

Vecka 1 till 4: rehab och total löpvila. Excentrisk träning enligt protokollet, 2 gånger per dag. Alternativ konditionsträning som cykling eller simning utan smärta. Målet är att få ned vilosmärta till 0 av 10 och övningssmärta under 3 av 10.

Vecka 5 till 8: gångpass och fortsatt rehab. 30 till 45 minuters rask gångpromenad på plant underlag varje dag. Excentriska övningar fortsätter med ökad belastning. Smärtan på morgonen ska nu vara märkbart bättre än vid start.

Vecka 9 till 12: walk-run och stegvis återgång. Börja med 5 sets av 1 minut lugn löpning följd av 2 minuter gång, 2 pass per vecka. Öka löptiden gradvis. Vid vecka 12: 20 till 30 minuters sammanhängande löpning. Smärtnivå dagen efter ska stanna under 3 av 10.

Efter vecka 12 gäller 10-procentsregeln för all volymökning. Den enskilt viktigaste indikatorn på att du tränar för hårt är inte smärtan under passet, utan smärtan nästa morgon. Är morgonstelheten värre än veckan innan: backa volymen. Bygg in 1 till 2 vadstyrkepass per vecka som permanent rutin för att hålla senan stark.

När du ska söka vård

Egenrehab fungerar för de flesta fall av hälseneinflammation, men vissa varningssignaler kräver bedömning av legitimerad vårdpersonal:

  • Akut smärta efter en hörbar smäll, ofta beskrivet som att bli sparkad i hälen, är en hälseneruptur tills motsatsen bevisats. Sök akut bedömning.
  • Smärta i vila eller på natten som väcker dig och inte är relaterad till morgonstelheten.
  • Inga förbättringar efter 12 veckors konsekvent excentrisk träning enligt protokollet.
  • Försämring trots vila och korrekt rehab.
  • Synlig deformation, grop eller asymmetri jämfört med friska sidan.

Sök en legitimerad fysioterapeut med idrottsmedicinsk inriktning, inte akuten, om besvären är kroniska. Akutmottagning är för misstänkt ruptur. I Sverige behöver du oftast ingen remiss till fysioterapeut enligt Fysioterapeuterna. Ultraljud eller MR kan ge värdefull information om senans struktur men är inte rutinmässigt nödvändigt: diagnosen ställs kliniskt utifrån anamnes och palpation.

Vanliga frågor om hälseneinflammation

Hur länge tar hälseneinflammation att läka?

Med konsekvent excentrisk träning blir omkring 70 procent symptomfria inom 12 veckor enligt Alfredson-studien. Lättare fall kan klinga av på 6 till 8 veckor, medan kroniska besvär som funnits över ett år kan ta 6 månader eller mer. Senvävnad bygger sig långsamt: ge protokollet minst 12 veckor innan du bedömer effekten.

Kan jag fortsätta springa med hälseneinflammation?

I akut fas, nej. De första 4 veckorna bör fokus ligga på excentrisk träning och alternativ konditionsträning som cykling eller simning. Från vecka 5 kan gångpass introduceras, och från vecka 9 walk-run i kontrollerade doser. Försök inte träna igenom smärtan: senan svarar dåligt på okontrollerad belastning och risken för kronisk skada ökar markant.

Hjälper hälinlägg vid hälseneinflammation?

Hälkilar på 7 till 12 mm minskar belastningen på hälsenan tillfälligt och kan ge symptomlindring under akut fas. De ersätter dock inte rehab. Använd hälkilar under första 2 till 4 veckorna om det behövs, men trappa ut dem när excentrisk träning hunnit bygga senstyrkan. Permanent användning riskerar att förkorta vaden ytterligare.

Vilka skor är bäst vid hälseneinflammation?

Skor med 8 till 12 mm drop avlastar hälsenan jämfört med low drop eller minimalistiska skor. Byt aldrig drastiskt från en sko med 10 mm drop till 4 mm under en pågående rehab: plötslig sänkning av drop är en vanlig utlösande faktor. Välj en sko med god dämpning och behåll den genom hela rehabperioden.

Behöver jag operation för hälseneinflammation?

Nej, över 80 procent av alla fall läker med konservativ behandling enligt systematiska översikter i British Journal of Sports Medicine. Kirurgi övervägs endast vid kroniska besvär som inte svarat på 6 till 12 månaders strukturerad rehab, eller vid partiella rupturer. Operation följs alltid av lång rehab och garanterar inte symptomfrihet.

Hur förebygger jag hälseneinflammation?

Tre saker väger tyngst: håll löpvolymen under 10 procents ökning per vecka, träna vaderna med excentrisk belastning 1 till 2 gånger i veckan permanent, och stretcha vaden dagligen om den är stram. Byt aldrig drop på skorna drastiskt och rotera gärna mellan två skopar för att variera belastningen. Personer över 40 år tjänar särskilt på förebyggande vadträning.

Källor: Alfredson H. et al., Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training for the Treatment of Chronic Achilles Tendinosis, American Journal of Sports Medicine 1998. van der Vlist A. et al., Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A systematic review with network meta-analysis, British Journal of Sports Medicine 2019. Cook J.L. och Purdam C.R., Is tendon pathology a continuum?, British Journal of Sports Medicine 2009. Kliniska riktlinjer från Fysioterapeuterna. För mer om förebyggande arbete, se vår guide om löparknä som delar flera av orsakerna kring höft- och vadstyrka.

Den här artikeln är skriven och granskad av Jonas Berg, legitimerad fysioterapeut med specialisering inom idrottsmedicin och 12 års klinisk erfarenhet av motionärsskador. Sök alltid vård via 1177 eller din vårdcentral vid akuta eller ihållande besvär. Den här guiden ersätter inte individuell bedömning av legitimerad vårdpersonal.